ФОРМА заявления о размещении материалов и результатов инженерных изысканий в государственной информационной системе обеспечения градостроительной деятельности Свердловской области
1 | Заявление | |||||||||
2 | 2.1. | в Министерство строительства и развития инфраструктуры Свердловской области -------------------------------------------------------------------------------- (в случае выполнения инженерных изысканий на территориях двух и более муниципальных образований) | ||||||||
2.2. | _____________________________________________________ (указывается наименование органа местного самоуправления муниципального образования, применительно к территории которого выполнены инженерные изыскания) | |||||||||
(далее - уполномоченный орган на ведение государственной ИСОГД Свердловской области) | ||||||||||
3 | В соответствии с частью 2 статьи 57 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу разместить материалы и результаты инженерных изысканий в государственной информационной системе обеспечения градостроительной деятельности Свердловской области (далее - государственная ИСОГД Свердловской области): | |||||||||
4 | Вид: | |||||||||
инженерно-геодезические | инженерно-геологические | Инженерно-гидрометеорологические | ||||||||
инженерно-экологические | инженерно-геотехнические | |||||||||
иной: __________ (указать вид инженерных изысканий, если он не поименован выше) | ||||||||||
5 | Наименование материалов и результатов инженерных изысканий | |||||||||
6 | Дата окончания выполнения инженерных изысканий | "__" __________ ____ г. | ||||||||
7 | Наименование организации исполнителя инженерных изысканий | |||||||||
8 | Заявление представляется | |||||||||
заявителем | ||||||||||
представителем заявителя | ||||||||||
9 | Сведения о заявителе (представителе): | |||||||||
физическое лицо: | ||||||||||
фамилия | имя (полностью) | отчество (полностью) | ||||||||
документ, удостоверяющий личность: | вид | серия | номер | |||||||
кем выдан | код подразделения | дата выдачи | ||||||||
"__" ________ ____ г. | ||||||||||
почтовый адрес | телефон для связи | адрес электронной почты | ||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя | ||||||||||
юридическое лицо: | ||||||||||
полное наименование: | ||||||||||
ОГРН | ИНН | КПП | ||||||||
почтовый адрес | телефон для связи | адрес электронной почты | ||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя | ||||||||||
10 | Прошу уполномоченный орган на ведение государственной ИСОГД Свердловской области направить уведомление о размещении либо об отказе в размещении материалов и результатов инженерных изысканий в государственной ИСОГД Свердловской области: | |||||||||
почтовым отправлением | на адрес электронной почты | |||||||||
11 | Файлы, прилагаемые к заявлению: (в случае направления ZIP-архива описывается перечень файлов, входящих в состав такого архива) | |||||||||
11.1 | файл с результатами инженерных изысканий | |||||||||
наименование файла | формат файла | |||||||||
11.2 | файл с графическими материалами в форме векторной модели | |||||||||
наименование файла | формат файла | |||||||||
11.3 | файл с координатным описанием территории, на которую выполнены инженерные изыскания | |||||||||
наименование файла | формат файла | |||||||||
12 | Количество приложенных файлов: | |||||||||
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных уполномоченным органом на ведение государственной ИСОГД Свердловской области в соответствии с законодательством Российской Федерации | ||||||||||
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных | ||||||||||
13 | Подпись | Дата | ||||||||
___________ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) | "__" __________ ____ г. | |||||||||
14 | Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: | |||||||||