Действующий

О внесении изменений в приказ Министерства труда и социальной защиты Алтайского края от 11.12.2017 N 549



Приложение 3
к изменениям,
которые вносятся в приказ
Министерства труда
и социальной защиты
Алтайского края
от 11.12.2017 N 549


АКТ обследования материально-бытового положения (первичное, вторичное)


1. Ф.И.О. (последнее - при наличии) обследуемого __________________________

2. Адрес __________________________________________________________________

3. Паспорт _______________ кем и когда выдан ______________________________

___________________________________________________________________________

4. Дата рождения __________________________________________________________

5. Категория (пенсионеры, многодетные семьи, одинокие престарелые  и  т.д.)

___________________________________________________________________________

6. Место работы и должность, стаж _________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Месячный заработок или размер пенсии, пособия __________________________

8. Состав семьи:

N п/п

Ф.И.О. (последнее - при наличии)

Родственные отношения

Дата рождения

Размер заработка, стипендии, пенсии, пособия и других доходов

1.


9. Средний доход в семье __________________________________________________

10. Имеются ли в городе, районе ближайшие родственники ____________________

11. Жилищно-бытовые условия, краткая характеристика семьи _________________

___________________________________________________________________________

12. Когда, какая и кем оказывалась материальная помощь ____________________

___________________________________________________________________________

13. Дата обследования _____________________________________________________

13.1. Цель обследования ___________________________________________________

14.   Совместная  работа  краевого  государственного  казенного  учреждения

"Управление социальной защиты населения по _______________________________"

                                                 (городскому округу,

                                                муниципальному району)

(далее  -  "управление")  с   администрацией   муниципального   образования

по оказанию возможной помощи ______________________________________________