"Приложение 13
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Рассмотрение обращении малоимущих
граждан и семей, граждан, находящихся
в трудной жизненной ситуации,
о предоставлении материальной помощи
в денежной форме"
В краевое государственное казенное
учреждение "Управление социальной
защиты населения по ______________
_________________________________"
(городскому округу,
муниципальному району)
ЗАЯВЛЕНИЕ об оказании материальной помощи на основании социального контракта
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью,
дата рождения)
проживающий(ая) (пребывающий(ая)) по адресу: ______________________________
_____________________________________________________, тел. _______________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Паспорт | серия | номер | При перемене места жительства - дата выбытия с прежнего места жительства | Дата начала документально подтвержденного проживания (пребывания) |
кем выдан | ||||
дата выдачи | ||||
Прошу оказать материальную помощь на основании социального контракта
в связи с ________________________________________________________________.
Сообщаю, что за период с __________ по __________ совокупный доход моей
семьи, состоящей из:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи | Дата рождения | Степень родства | СНИЛС (указывается по инициативе заявителя) | Документы, удостоверяющие личность члена семьи, документы, подтверждающие родственные отношения, наименования органа, их выдавшего |
1. | |||||
... |
составил:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (рублей) | Место получения дохода (наименование и адрес местонахождения организации) |
1 | 2 | 3 | 4 |
1. | Доходы от трудовой деятельности | ||
2. | Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.) | ||
3. | Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: | ||
доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества | |||
4. | Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица | ||
5 | Алименты | ||
6. | Другие доходы | ||
Итого |
Для оказания материальной помощи представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
... |
На заключение социального контракта и обработку представленных
персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения,
уточнения (обновления, изменения), использования, передачи
(распространения) с целью предоставления материальной помощи в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края,
согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством