Приложение N 2
к административному регламенту
ФОРМА БЛАНКА УДОСТОВЕРЕНИЯ УЧАСТНИКА ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
┌═══════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════‰
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │ Предъявитель удостоверения имеет │
│ │ право на компенсации и льготы, │
│ │ установленные Законом Российской │
│ участника ликвидации │ Федерации "О социальной защите │
│ последствий катастрофы на │ граждан, подвергшихся воздействию │
│ Чернобыльской АЭС в 19 __ г. │ радиации вследствие катастрофы на │
│ │ Чернобыльской АЭС" │
│ │ │
│ Серия Р ____ N ___ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНО │
│ │ И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ │
│ │ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │
│ ┌════════‰ │ │
│ │ │Фамилия _______________ │ ___________________________________ │
│ │ │ │ (орган, выдавший удостоверение) │
│ │ │Имя ___________________ │ ___________________________________ │
│ │ │ │ (должность) │
│ │ Фото │Отчество ______________ │ ___________________________________ │
│ │3 X 4 см│ │ (ф.и.о., подпись руководителя │
│ │ │ │ органа, выдавшего удостоверение) │
│ │ │Личная подпись ________ │ │
│ │ │Дата выдачи │ │
│ │ │"__" _________ 20 __ г. │ │
│ └════════… │ │
│ М.П. │ М.П. │
└═══════════════════════════════════┴═════════════════════════════════════…