"Приложение 3
к Положению
Форма
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных | |||||
Я, | , | ||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||
паспорт серия _____ N ________ выдан _______________________________________, проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________, действующий в интересах несовершеннолетнего ________________________________ | |||||
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего) | |||||
паспорт серия _____ N ________ выдан _______________________________________, свидетельство о рождении __________________________________________________, проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________, (заполняется в случае представления интересов несовершеннолетнего) | |||||
В соответствии со статьями 6, 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам Департамента экономического развития Вологодской области, расположенного по адресу: г. Вологда, ул. Герцена, д. 27, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных и несовершеннолетнего | |||||
(заполняется в случае представления интересов несовершеннолетнего) | |||||
(фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты рождения, паспортных данных (свидетельства о рождении), сведений о месте работы (учебы), должности, научной степени, звании, месте регистрации, ИНН, номера страхового свидетельства, банковских реквизитов, номера телефона, почтового адреса, адреса электронной почты), иных сведений, содержащихся в документах, направляемых для участия в областном конкурсе научно-технических проектов Вологодской области "Потенциал будущего" в 20__ году. В связи с моим участием в областном конкурсе научно-технических проектов Вологодской области "Потенциал будущего" я разрешаю Департаменту экономического развития Вологодской области публиковать в общедоступных источниках следующие мои персональные данные: фамилия, имя, отчество, сведения о месте работы (учебы), сведения, содержащиеся в документах, направляемых для участия в областном конкурсе научно-технических проектов Вологодской области "Потенциал будущего". Оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента экономического развития Вологодской области по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично или через законного представителя под расписку уполномоченному представителю Департамента экономического развития Вологодской области. Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва мною путем направления в Департамент экономического развития области письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме. Я ознакомлен(а) с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью. Согласие действует с "__"__________20__ года до даты его отзыва. | |||||
"__"__________ 20__ г. | |||||
подпись | расшифровка". | ||||