Приложение 1.1
к Регламенту
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ <*>
В Администрацию города Тюмени
Я, ____________________________________________________________________
_______________________________________________________ __________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (дата рождения)
В лице представителя _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
действующего на основании ____________________________________________ <1>,
(указывается документ, на основании которого он действует)
адрес регистрации заявителя по месту жительства: __________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания заявителя: __________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________.
1. В связи с тем, что жилое помещение, расположенное по адресу:
___________________________________________________________________________
пострадало от проявления терроризма (пресечения террористического акта)
либо доступ в которое органичен в связи с чрезвычайной ситуацией или
угрозой ее возникновения, прошу предоставить социальную выплату:
а) на минимизацию и (или) ликвидацию последствий проявления терроризма
(пресечения террористического акта) в отношении указанного жилого
помещения;
б) на наем жилого помещения, расположенного по адресу:
__________________________________________________________________;
в) на услуги по поиску жилого помещения, оформления договора найма
жилого помещения, расположенного по адресу:
__________________________________________________________________________.