О внесении изменений в постановление Администрации города Тюмени от 17.07.2017 N 365-пк

                       в Администрацию города Тюмени

    Я, _____________________________________________, ____________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)     (дата рождения)

в лице представителя _____________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

действующего на основании ____________________________________________ <1>,

                 (указывается документ, на основании которого он действует)

адрес регистрации заявителя по месту жительства: __________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания заявителя: __________________________________

__________________________________________________________________________,

контактный телефон _______________________________________________________,

являюсь ___________________________________________________________________

 (указывается льготная категория в соответствии с пунктом 1.2 Регламента)

    смена фамилии (имени, отчества) заявителя (нужное отметить):

да

___________________________________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

        отчества), свидетельство о заключении (расторжении) брака)

нет

прошу предоставить социальную выплату для _________________________________

__________________________________________________________________________,

             (указать цель предоставления социальной выплаты)

так  как  нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть

самостоятельно ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________