Приложение 2
к Регламенту
Директору департамента имущественных отношений Администрации города Тюмени Рег. N _____ от __________ 20___ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении муниципального имущества в аренду, безвозмездное пользование без проведения торгов хозяйствующим субъектам в соответствии со статьями 17.1, 19 Федерального закона N 135-ФЗ "О защите конкуренции" (в случае отсутствия необходимости получения предварительного согласия антимонопольного органа), а также о предоставлении муниципального имущества в аренду некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность, не приносящую им доход | |||
ЗАЯВИТЕЛЬ: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ полное наименование юридического лица, согласно учредительным документам (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) Адрес места нахождения: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Почтовый адрес: ________________________________________________________________________ Электронный адрес: ______________________________________________________ телефон _________________________________________________________________ ИНН ________________ КПП _________________ N р/счета ____________________ Наименование банка _______________ БИК _________ N кор/счета ______________ Государственный или муниципальный контракт от ____________ N ________________________________________ (заполняется в случае если заявителем выступает лицо, указанное в абзаце двадцать втором части 3 статьи 3 Порядка передачи муниципального имущества города Тюмени в аренду, безвозмездное пользование, утвержденного решением Тюменской городской Думы от 11.02.2008 N 786) Заказчиком по государственному или муниципальному контракту является ________________________________________________________________________ (заполняется в случае если заявителем выступает лицо, указанное в абзаце двадцать втором части 3 статьи 3 Порядка передачи муниципального имущества города Тюмени в аренду, безвозмездное пользование, утвержденного решением Тюменской городской Думы от 11.02.2008 N 786) Основание предоставления муниципального имущества в аренду (безвозмездное пользование) без проведения торгов в соответствии со статьями 17.1, 19 Федерального закона N 135-ФЗ "О защите конкуренции" ______________________________. Прошу принять решение о передаче в аренду, безвозмездное пользование (нужное подчеркнуть) имущество (согласно приложению), нежилого помещения площадью _________ кв. м, расположенного по адресу: (нужное подчеркнуть) г. Тюмень, улица __________________________ дом N _____ корпус _____ строение _____, в целях ________________________________________________________________________ (при предоставлении муниципальной имущественной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства целевое использование имущества (вид деятельности, для осуществления которого испрашивается имущество) указывается в соответствии с общероссийским классификатором видов экономической деятельности) на срок ____________________________ (срок выбирается заявителем в пределах максимального срока, установленного пунктом 1.6 Регламента) Вид лицензируемой деятельности (в случае, если испрашивается имущество в целях осуществления заявителем медицинской, образовательной деятельности, деятельности в области оказания услуг связи) _____________________________________________ Заявитель - социально ориентированная некоммерческая организация, осуществляющая деятельность в соответствии со ст. 31.1 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях", для решения которой будет использоваться муниципальное имущество (указывает вид деятельности) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. Заявитель подтверждает, что на момент подачи заявления государственный или муниципальный контракт, предусмотренный абзацем восьмым пункта 1.2 Регламента, является действующим, решение о расторжении контракта сторонами не принималось, в адрес заявителя решение заказчика об одностороннем отказе от исполнения контракта не поступало ________________________________________ (подпись заявителя). (заполняется в случае если заявителем выступает лицо, указанное в абзаце двадцать втором части 3 статьи 3 Порядка передачи муниципального имущества города Тюмени в аренду, безвозмездное пользование, утвержденного решением Тюменской городской Думы от 11.02.2008 N 786) В случае, если заявителем выступает акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью: в соответствии с уставом печать отсутствует/имеется (нужное подчеркнуть). Прошу установить льготную арендную плату в отношении объекта культурного наследия, включенного в реестр объектов культурного наследия и находящегося в неудовлетворительном состоянии. Дата начала "_____________________________" и планируемого окончания "_____________________" работ по сохранению объекта культурного наследия (заполняется заявителем). | |||
Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V") | выдать в ходе личного приема в Департаменте | ||
направить заказным почтовым отправлением с уведомлением по указанному выше адресу | |||
направить в форме электронного документа на указанный выше электронный адрес | |||
ЗАЯВИТЕЛЬ ________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность представителя) "______" ____________________ 20_____ г. | |||
_________________________________________________ М.П. (при наличии печати) | подпись | ||