Приложение 3
к Регламенту
Директору департамента имущественных отношений Администрации города Тюмени Рег. N ________ от __________ 20____ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении муниципального имущества в аренду, безвозмездное пользование хозяйствующим субъектам без проведения торгов с предварительного согласия антимонопольного органа | |||
ЗАЯВИТЕЛЬ: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ полное наименование юридического лица, согласно учредительным документам (Ф.И.О. предпринимателя) Адрес места нахождения: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Почтовый адрес: _________________________________________________________________________ Электронный адрес: _______________________________________________________ телефон __________________________________________________________________ | |||
ИНН _______________ КПП _________________ N р/счета ______________________ Наименование банка _______________ БИК _________ N кор/счета ______________ Государственный или муниципальный контракт от ____________ N ________________________________________ (заполняется в случае если заявителем выступает лицо, указанное в абзаце двадцать втором части 3 статьи 3 Порядка передачи муниципального имущества города Тюмени в аренду, безвозмездное пользование, утвержденного решением Тюменской городской Думы от 11.02.2008 N 786) Заказчиком по государственному или муниципальному контракту является ________________________________________________________________________ (заполняется в случае если заявителем выступает лицо, указанное в абзаце двадцать втором части 3 статьи 3 Порядка передачи муниципального имущества города Тюмени в аренду, безвозмездное пользование, утвержденного решением Тюменской городской Думы от 11.02.2008 N 786) Прошу принять решение о передаче в аренду, безвозмездное пользование (нужное подчеркнуть) имущество (согласно приложению), нежилого помещения площадью _________ кв. м, расположенного по адресу: (нужное подчеркнуть) г. Тюмень, улица __________________________ дом N _____ корпус _____ строение _____, в целях ________________________________________________________________________ на срок ____________________________ (срок выбирается заявителем в пределах максимального срока, установленного пунктом 1.6 Регламента) В случае если для осуществления заявленной деятельности требуется специальное разрешение, указывается: N документа, подтверждающего право заявителя на осуществление указанного вида деятельности _____________________________, дата его выдачи __________________, орган, осуществивший выдачу ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. Заявитель подтверждает, что на момент подачи заявления государственный или муниципальный контракт, предусмотренный абзацем восьмым пункта 1.2 Регламента, является действующим, решение о расторжении контракта сторонами не принималось, в адрес заявителя решение заказчика об одностороннем отказе от исполнения контракта не поступало ________________________________________ (подпись заявителя). (заполняется в случае если заявителем выступает лицо, указанное в абзаце двадцать втором части 3 статьи 3 Порядка передачи муниципального имущества города Тюмени в аренду, безвозмездное пользование, утвержденного решением Тюменской городской Думы от 11.02.2008 N 786) В случае, если заявителем выступает акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью: в соответствии с уставом печать отсутствует/имеется (нужное подчеркнуть). Прошу установить льготную арендную плату в отношении объекта культурного наследия, включенного в реестр объектов культурного наследия и находящегося в неудовлетворительном состоянии. Дата начала "_____________________________" и планируемого окончания "_____________________" работ по сохранению объекта культурного наследия (заполняется заявителем). | |||
Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V") | выдать в ходе личного приема в Департаменте | ||
направить заказным почтовым отправлением с уведомлением по указанному выше адресу | |||
направить в форме электронного документа на указанный выше электронный адрес | |||
ЗАЯВИТЕЛЬ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность представителя) "______" ____________________ 20_____ г. | |||
_________________________________________________ М.П. (при наличии печати) | подпись | ||