Об утверждении административного регламента министерства труда и социальной политики Приморского края по предоставлению государственной услуги "Выдача документа, подтверждающего, что среднедушевой доход семьи (либо одиноко проживающего гражданина) ниже величины прожиточного минимума, установленного в Приморском крае, в целях оказания бесплатной юридической помощи на территории Приморского края"

Начальнику отделения (отдела) по _____

__________________________________

краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края"

от ________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства: ________________________

__________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту пребывания: _______________________

__________________________________

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан):

____________________________________________________________________

место рождения: ____________________

дата рождения: _____________________

контактный телефон: ________________

электронный адрес: _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДОКУМЕНТА О СРЕДНЕДУШЕВОМ ДОХОДЕ СЕМЬИ (ЛИБО ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА) В ЦЕЛЯХ ОКАЗАНИЯ БЕСПЛАТНОЙ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ

Прошу выдать мне документ о среднедушевом доходе семьи (либо одиноко проживающего гражданина) для получения бесплатной юридической помощи на территории Приморского края.

Согласен(а) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в соответствии с действующим законодательством.

Подтверждаю, что с Порядком предоставления документа о среднедушевом доходе семьи (либо одиноко проживающего гражданина) в целях оказания бесплатной юридической помощи на территории Приморского края ознакомлен(а).

Сообщаю состав семьи:

К настоящему заявлению на _____ листах прилагаю копии документов в количестве ____ шт., подлинники документов в количестве ____ шт. согласно прилагаемой описи на _ л.

Даю свое согласие Министерству труда и социальной политики Приморского края, расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и Краевому государственному казенному учреждению "Центр социальной поддержки населения Приморского края", расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Светланская, 51а, на передачу (предоставление):

третьим лицам и получение такой информации от третьих лиц в соответствии с заключенными договорами и соглашениями (ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), в целях обеспечения прав и интересов субъекта, а также для предоставления мер социальной поддержки;

в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств;

на основании межведомственных запросов в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 1 настоящего Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место жительства и регистрация, реквизиты документа, удостоверяющего личность (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе), номера лицевых счетов в банке, пол; номер телефона; социальный статус.

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение всего срока предоставления меры социальной поддержки, в рамках которой предоставлено настоящее согласие, и может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Имя ________________ Отчество ________________ Фамилия ________________

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_____________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия: ________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

"__" ____________ 20_ г.

______________________

(Ф.И.О. заявителя (уполномоченного представителя))