утвержденному
приказом
министерства труда и
социальной политики
Приморского края
от 10.03.2021 N 106
Начальнику отделения (отдела) по _____ __________________________________ краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" от ________________________________, зарегистрированного(ой) по месту жительства: ________________________ __________________________________, зарегистрированного(ой) по месту пребывания: _______________________ __________________________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан): ____________________________________________________________________ место рождения: ____________________ дата рождения: _____________________ контактный телефон: ________________ электронный адрес: _________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДОКУМЕНТА О СРЕДНЕДУШЕВОМ ДОХОДЕ СЕМЬИ (ЛИБО ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА) В ЦЕЛЯХ ОКАЗАНИЯ БЕСПЛАТНОЙ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ | |
Прошу выдать мне документ о среднедушевом доходе семьи (либо одиноко проживающего гражданина) для получения бесплатной юридической помощи на территории Приморского края. Согласен(а) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в соответствии с действующим законодательством. Подтверждаю, что с Порядком предоставления документа о среднедушевом доходе семьи (либо одиноко проживающего гражданина) в целях оказания бесплатной юридической помощи на территории Приморского края ознакомлен(а). Сообщаю состав семьи: | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество заявителя (каждого члена семьи) | Число, месяц, год рождения | Степень родства | Социальный статус |
К настоящему заявлению на _____ листах прилагаю копии документов в количестве ____ шт., подлинники документов в количестве ____ шт. согласно прилагаемой описи на _ л. Даю свое согласие Министерству труда и социальной политики Приморского края, расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и Краевому государственному казенному учреждению "Центр социальной поддержки населения Приморского края", расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Светланская, 51а, на передачу (предоставление): третьим лицам и получение такой информации от третьих лиц в соответствии с заключенными договорами и соглашениями (ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), в целях обеспечения прав и интересов субъекта, а также для предоставления мер социальной поддержки; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; на основании межведомственных запросов в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 1 настоящего Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место жительства и регистрация, реквизиты документа, удостоверяющего личность (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе), номера лицевых счетов в банке, пол; номер телефона; социальный статус. Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение всего срока предоставления меры социальной поддержки, в рамках которой предоставлено настоящее согласие, и может быть отозвано путем подачи письменного заявления. |
Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина |
N п/п | Наименование документов | Количество (шт.) |
Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию гражданина |
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
Сведения о законном представителе или представителе по доверенности: Имя ________________ Отчество ________________ Фамилия ________________ Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________ _____________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия: ________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
"__" ____________ 20_ г. | ______________________ (Ф.И.О. заявителя (уполномоченного представителя)) | |