┌═════════════════‰
│ │
│ Место нанесения │
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ │ двухмерного │
САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ │ штрихового кода │
│ │
└═════════════════…
Выписка
из реестра лицензий по состоянию на ___:___ "___" _____ ____ г.
1. Статус лицензии:
___________________________________________________________________________
(действующая/приостановлена/приостановлена частично/прекращена)
2. Регистрационный номер лицензии:
___________________________________________________________________________
3. Дата предоставления лицензии:
___________________________________________________________________________
4. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица,
адрес его места нахождения, государственный регистрационный номер записи о
создании юридического лица:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае, если лицензиатом является юридическое лицо)
5. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование иностранного
юридического лица, полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в
соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской
Федерации"); адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического
лица на территории Российской Федерации, номер записи об аккредитации
филиала иностранного юридического лица в государственном реестре