В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
исх. N ____________
от "___" __________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления фармацевтической деятельности
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(наименование иностранного юридического лица, наименование филиала
иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке
(для участника Международного медицинского кластера)
___________________________________________________________________________
(сокращенное наименование лицензиата, если имеется)
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица,
дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица/государственной регистрации
индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе