Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Сахалинской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

1.

Полное наименование юридического лица юридического лица с указанием организационно-правовой формы;

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Наименование иностранного юридического лица

5.

Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)

6.

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса);

Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

7.

Почтовый адрес заявителя (соискателя лицензии) с указанием почтового индекса

8.

Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии

Выполняемые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности

Аптечная организация, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению:

<*> Аптека готовых лекарственных форм

___________________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

___ Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

___ Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

___ Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*>

___ Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

<*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов

___________________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

___ Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*>

___ Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*>

___ Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*>

___ Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

___ Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

___________________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

___ Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*>

___ Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*>

___ Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*>

___ Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

___ Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

Аптечная организация, как структурное подразделение медицинской организации:

<*> Аптека готовых лекарственных форм

___________________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

___ Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

___ Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

___ Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*>

___ Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

<*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов

___________________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

___ Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*>

___ Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*>

___ Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*>

___ Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

___ Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

___________________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

___ Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*>

___ Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*>

___ Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*>

___ Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

___ Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

<*> Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов

___________________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

___ Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*>

___ Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*>

___ Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*>

___ Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

___ Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

<*> Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации

___________________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

___ Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

___ Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

___ Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*>

___ Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

<*> Аптечный киоск

___________________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

___ Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

___ Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

___ Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*>

___ Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

<*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

___________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Амбулатория

___________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Фельдшерский пункт

___________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Фельдшерско-акушерский пункт

___________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Индивидуальные предприниматели

___________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств

___________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

9.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (за исключением иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

10.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

- о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц;

- об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ____________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: ______________________________

11.

Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица/дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)

12.

Идентификационный номер налогоплательщика

13.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ____________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: ______________________________

14.

Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)

15.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

16.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином праве объектов недвижимости, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

___________________________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

___________________________________________

(вид права)

___________________________________________

(кадастровый (условный) номер объекта права)

___________________________________________

(номер государственной регистрации права)

___________________________________________

(дата государственной регистрации права)

17.

Реквизиты о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

___________________________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

___________________________________________

(регистрационный номер и дата документа)

___________________________________________

(серия и номер бланка)

18.

Номера контактного телефона, факс заявителя (в случае, если имеется)

19.

Адрес электронной почты

20.

Информация по вопросам лицензирования (при необходимости)

21.

Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) предоставления документов, которые отсутствуют)

___ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>

___ В форме электронного документа <*>

22.

Выписку из реестра лицензий прошу оформить (отметить соответствующий раздел)

___ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>

___ В форме электронного документа <*>