Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Сахалинской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

1.

Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы;

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Наименование иностранного юридического лица

5.

Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица/дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера) (в случае если известен)

6.

Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)

7.

Адрес места нахождения юридического лица

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (в случае если известен)

8.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (за исключением иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации");

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (в случае если известен)

9.

Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в случае если известен)

10.

Номер лицензии, дата выдачи лицензии, наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию (в случае если известен)

11.

Идентификационный номер налогоплательщика

12.

Номера телефона и (в случае, если имеется), факс, адрес электронной почты лица, обратившегося за получением сведений

13.

Выписку из реестра лицензий прошу оформить (отметить соответствующий раздел)

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа