Лицензиату
Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата
В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4
мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г.
N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Сахалинской области от 16.02.2012 N 86 "Об утверждении
Положения о министерстве здравоохранения Сахалинской области",
распоряжением Министерства здравоохранения Сахалинской области от
"___" ___________ 20___ г. N ________ и на основании заявления лицензиата о
прекращении осуществления фармацевтической деятельности (регистрационный
входящий N ____ от "____" _____ 20___ г.) прекратить с "___" _____ 20___ г.
действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ______
от "___" ____ 20___ г., предоставленной ___________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН
ОГРН/ОГРНИП
Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,
наименование работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность:
Министр здравоохранения
Сахалинской области __________ ________________________________________
(подпись) (ФИО (последнее - при наличии))
Исполнитель __________ ________________________________________