Бланк органа опеки и попечительства
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ БЛИЗКОГО РОДСТВЕННИКА, ВЫРАЗИВШЕГО ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ ОПЕКУНОМ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЕМ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО НЕДЕЕСПОСОБНОГО ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ ДЕЕСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА
Дата обследования "__" _____________ 20__ г. | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование | |
Проводилось обследование условий жизни | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения | |
близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) | |
Документ, удостоверяющий личность близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина | |
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан) | |
Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина | |
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и/или проживают фактически): |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственное отношение | С какого времени проживает на данной жилой площади |
Информация об отсутствии/наличии установленных Гражданским кодексом Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 32, ст. 3301; 2008, N 17, ст. 1756) обстоятельств, препятствующих назначению опекуном близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина | ||||
Условия жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина | ||||
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств) | ||||
Подпись лица, проводившего обследование | ||||
(должность руководителя органа опеки и попечительства) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. |