(наименование органа опеки и попечительства) | |
от | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места фактического проживания гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ КАК ГРАЖДАНИНА, ВЫРАЗИВШЕГО ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ ОПЕКУНОМ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЕМ
Я, | , | ||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||
прошу выдать заключение о возможности гражданина быть опекуном (попечителем) и поставить на учет как гражданина, выразившего желание стать опекуном | |||||
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>. | |||||
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________________ | |||||
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) | |||||
Прошу направить решение о предоставлении государственной услуги | |||||
(указать способ получения лично, по почте, на адрес электронной почты) | |||||
(подпись) | (дата) | ||||
(подпись) |