Бланк органа опеки и попечительства
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА, ВЫРАЗИВШЕГО ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ ОПЕКУНОМ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЕМ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО НЕДЕЕСПОСОБНОГО ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ ДЕЕСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА
Дата обследования "__" _____________ 20__ г. |
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование ___________ |
Проводилось обследование условий жизни ___________________________________ |
(фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) |
Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина _________________________________________________ |
(серия, номер, кем и когда выдан) |
Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина |
Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина |
Профессиональная деятельность <*> ________________________________________ |
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона |
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем |
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) |
Жилая площадь, на которой проживает _______________________________________ |
(фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание стать |
опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) |
составляет _____ кв. м, состоит из ________________ комнат, размер каждой комнаты: ______ кв. м, ____________ кв. м, ________ кв. м на ______ этаже в ________ этажном доме. |
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) ____ |
(нужное указать) |
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _____________________________________________ |
(нужное указать) |
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ____________________________________________________ |
(нужное указать) |
Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания с опекуном (попечителем) <**> _______________________________________________________ |
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически): |
Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственные отношения | С какого времени проживает на данной площади |
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ____________________ | ||||
(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.) | ||||
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не полностью дееспособными гражданами и т.д.) __________________________________________ | ||||
Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем) <**> недееспособного или не полностью дееспособного гражданина __________________ | ||||
Дополнительные данные обследования ______________________________________ | ||||
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина | ||||
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств) | ||||
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________ | ||||
(должность руководителя органа опеки и попечительства) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. |
________________
* Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, не работающий".
** Ненужное зачеркнуть.