Приложение
к Порядку
предоставления отдельным категориям граждан
компенсации расходов на уплату взноса
на капитальный ремонт общего имущества
в многоквартирном доме
(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 18.02.2021 N 54-ПП)
Управление труда и социальной защиты населения _________________________ района города Севастополя от _____________________________ (фамилия) _______________________________, (имя, отчество (при наличии)) проживающего по адресу: ________________________________ ________________________________ (контактный телефон) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
Прошу назначить компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме по категории: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (в случае представления указанных сведений заявителем) _________________________________ __________________________________________________________________________. Способ доставки компенсации (расчетный счет банка/отделение Управления Федеральной почтовой связи города Севастополя): ______________________________. Представлены следующие документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки, в том числе по членам семьи, проживающим совместно с заявителем: 1. _____________________________________________________________________. 2. _____________________________________________________________________. 3. _____________________________________________________________________. 4. _____________________________________________________________________. 5. _____________________________________________________________________. 6. _____________________________________________________________________. | ||
"___" _________ 20___ г. | __________________________ (подпись) | |
Сведения о гражданах, которые зарегистрированы по месту жительства (пребывания) в жилом помещении совместно с заявителем (заполняется собственноручно заявителем):
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения (число, месяц, год) | Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | Степень родства по отношению к заявителю |
Я предупрежден(а), что в случае наступления обстоятельств, влекущих изменения условий предоставления мер социальной поддержки (изменение доли собственности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в районное управление по месту жительства.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и членов моей семьи, в том числе в электронном виде, в целях назначения компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме.
"___" _________ 20___ г. | ____________________________ (подпись) |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление зарегистрировано "___" ________ 20___ г. N ________.
Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.
В случае наступления обстоятельств, влекущих изменения условий предоставления мер социальной поддержки (изменение доли собственности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в районное управление по месту жительства.
"___" _________ 20___ г. | ____________________________ (специалист) |