МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НУЖДАЕМОСТИ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ И ОБ ОТСУТСТВИИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Состояние здоровья: способность к самостоятельному передвижению,
самообслуживанию (в соответствии с приказом Минтруда России от 27.08.2019
N 585н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении
медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными
учреждениями медико-социальной экспертизы") _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Группа инвалидности _______________________________________________________
Консультации врачей-специалистов (по назначению участкового врача, врача
общей практики) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение участкового врача (терапевта, врача общей практики) о
нуждаемости в предоставлении социальных услуг в форме социального
обслуживания на дому и об отсутствии противопоказаний _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель врачебной комиссии
________________ _________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Дата выдачи "___" ____________ 20___ г.
М.П.