_________________________________________________ (наименование организации, в которую подается заявление) _________________________________________________ (Ф.И.О. (отчество - при наличии) заявителя _________________________________________________ Адрес места жительства (регион, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)) Документ, удостоверяющий личность ____________________ серия ________ N ___________________ Кем выдан ______________________________________ _________________________________________________ Дата выдачи _______________ Телефон ______________ (заявителя) | |
заявление о предоставлении государственной услуги | |
Прошу предоставить ___________________________________________________ (мера социальной поддержки) Прошу перечислять ____________________________________________________ (через отделение федеральной почтовой связи, _____________________________________________________________________ через кредитное учреждение (нужное записать) Номер счета __________________________________________________________ (для лиц, получающих пособие через кредитное учреждение) | |
_______________ (дата) | _______________ (подпись) |
Обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление государственной услуги (количество граждан, зарегистрированных совместно с получателем ежемесячной денежной компенсации в жилом помещении, общая площадь жилого помещения, смена места жительства, основания получения мер социальной поддержки, обнаружения недостоверности (неполноты) представленных ранее документов), обязуюсь письменно известить о них орган социальной защиты населения в течение 10 календарных дней со дня наступления соответствующего обстоятельства. | |
_______________ (дата) | _______________ (подпись) |
Заполняется в случае подачи заявления через законного представителя _____________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью (отчество при наличии) законного представителя) _____________________________________________________________________ (Почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) _____________________________________________________________________ (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность законного представителя) _____________________________________________________________________ (наименование, серия, номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя) | |