Форма
АНКЕТА
о семейном и материально-бытовом положении
Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных (проживающих) со мной по одному адресу: | ||||
Ф.И.О. | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время | Образование для лиц старше 15 лет |
В таблице указываются запрашиваемые данные по всем членам семьи,
включая несовершеннолетних детей.
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью: | ||||||
1. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
2. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною
алименты в сумме ____________________________ руб., удержанные по
исполнительному листу N ______ от ________________________________________
в пользу __________________________________________________________________
Расчет дохода:
Общая сумма дохода семьи за 3 месяца | Общая сумма дохода семьи за 1 месяц | Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения | Превышение дохода над прожиточным минимумом | Возможность заключения социального контракта (да или нет) |
Дополнительная информация заявителя для безработных (неработающих):
Профессия | Последнее место работы, причины увольнения | Стаж работы общий | Стаж работы на последнем месте | Последняя занимаемая должность | Длительность периода без работы |
Сведения о недвижимости и ином имуществе, принадлежащем членам моей
семьи на праве собственности, владении земельным участком, личным подсобным
хозяйством:
Вид имущества (недвижимое или движимое) | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность |
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: _______ кв. м, число комнат _______.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный подчеркнуть) ________________________________;
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,
лифт, телефон и т.д. подчеркнуть) _________________________________________