(в ред. Постановления Правительства Республики Тыва от 29.07.2021 N 387)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление государственной социальной
помощи на основании социального контракта
Необходимые для заполнения графы | |||
1. Персональные сведения | |||
1.1. Ваши персональные сведения | |||
(Фамилия) | (Имя) | (Отчество) | |
(ИНН) | (номер телефона) | ||
(тип документа) | |||
(серия) | (номер) | (дата выдачи) | |
(кем выдан) | (код подразделения) | ||
(адрес регистрации по паспорту) | |||
(адрес фактического проживания/адрес по временной регистрации) | |||
1.2. Сведения о супруге | |||
(Фамилия) | (Имя) | (Отчество) | |
(СНИЛС) | (ИНН) | (номер телефона) | |
(тип документа) | |||
(серия) | (номер) | (дата выдачи) | |
(адрес регистрации по паспорту) | |||
(адрес фактического проживания/адрес по временной регистрации) | |||
2. Выберите направление мероприятий программы социальной адаптации | |||
1) поиск работы; 2) осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности; 3) ведение личного подсобного хозяйства; 4) содействие преодолению гражданином трудной жизненной ситуации | |||
Вам необходимо пройти дополнительное обучение? | |||
- да | - нет | ||
3. Подтверждение на обработку персональных данных | |||
Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, а также на получение дополнительных сведений от государственных органов власти в связи с необходимостью получения государственной социальной помощи на основании социального контракта. | |||
________________________ / | ________________________ / | ||
(подпись) | ФИО | ||
Сведения о несовершеннолетних детях
Фамилия, имя, отчество ребенка | Дата рождения | Номер и серия документа | Дата выдачи и кем выдан | СНИЛС | Адрес регистрации по паспорту адрес фактического проживания/адрес по временной регистрации |
Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление
документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения
адресной социальной помощи в виде социального пособия на основании
социального контракта.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________;
2. ___________________________________________________________________;
3. ___________________________________________________________________;
4. ___________________________________________________________________;
5. ___________________________________________________________________.
Направления предполагаемой деятельности по выходу
из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя)
1. ___________________________________________________________________;
2. ___________________________________________________________________;
3. ___________________________________________________________________.
Все совершеннолетние члены семьи согласны
на заключение социального контракта:
______________________________/ __________________________________________/
(подпись) ФИО