О внесении изменений в приказ Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 14 апреля 2015 г. N 737 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по назначению членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг"

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _______________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу "Назначение членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате пользования жилым помещением, содержания жилого помещения, взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг".

По категории

член семьи военнослужащего, погибшего (умершего) в период прохождения военной службы, в том числе при прохождении военной службы по призыву (действительной срочной военной службы)

член семьи гражданина, проходившего военную службу по контракту и погибшего (умершего) после увольнения с военной службы по достижении им предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность службы которого составляет 20 лет и более

член семьи сотрудника федерального органа налоговой полиции, погибшего (умершего) вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, связанных с исполнением служебных обязанностей

член семьи сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученного в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в органах внутренних дел

член семьи сотрудника учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученного в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в учреждениях и органах

член семьи лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевшего специальные звания полиции, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученного в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации

Заявитель

ФИО

Дата рождения

Место рождения

Адрес места жительства

Адрес места проживания

Документ, удостоверяющий личность <2>

Представитель

ФИО

Дата рождения

Место рождения

Адрес места жительства

Адрес места проживания

Документ, удостоверяющий личность <3>

Документ, подтверждающий полномочия представителя <4>

Сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем

N

Ф.И.О. (полностью)

Дата рождения

1

2

3

Контактные данные

Телефон <5>

Электронная почта <6>

Способ уведомления о принятом решении

В ведомстве

В МФЦ

Почтовым отправлением

По адресу электронной почты

Способ выплаты

Организация федеральной почтовой связи <7>

Банк <8>

Входящие документы

N

Наименование документа

Количество листов

Оригинал/копия

Подлежит возврату

1

2

3

4

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Дата

Подпись/ФИО

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

На предоставление государственной услуги

(наименование государственной услуги)

принял специалист:

(подпись)

(расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п

Наименование документа

Оригинал/копия

Срок принятия решения

Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"

Режим работы

Регистрационный N

Дата приема документа

Подпись (фамилия, инициалы)