ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В ПОЛУЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
обратился в _______________________________________________________________
наименование учреждения
по вопросу обеспечения пандусом телескопическим
Дата подачи заявления _____________________________________________________
Сообщаю, что отказываюсь от получения пандуса телескопического, выделенного
___________________________________________________________________________
(указать кому)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│По причине: │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
______________________________ ______________________
(дата) (подпись)