О внесении изменений в распоряжение от 28.06.2012 N 11-р
Приложение N 1
к Регламенту
В _______________________________________
(наименование территориального
_________________________________________
управления (отдела управления) социальной
_________________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение пандусом телескопическим
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя, представителя)
Документ, удостоверяющий личность: вид документа _________________________,
серия документа __________ номер документа _______________________________,
организация, выдавшая документ, ___________________________________________
__________________________________________________________________________,
код подразделения ________________________________________________________
дата выдачи документа ____________________________________________________.
Адрес регистрации по месту жительства ____________________________________,
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,
электронный адрес: _______________________________________________________.
прошу обеспечить пандусом телескопическим (нужное отметить "V")
меня
представляемого мной инвалида
ребенка-инвалида
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество представляемого инвалида, ребенка-инвалида)
Дата рождения ребенка-инвалида ___________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность представляемого инвалида,
ребенка-инвалида, вид документа __________________________________________,