ЗАЯВКА физического лица на участие в отборе
1 | Ф.И.О. | |
2 | Место регистрации | |
3 | Фактическое место жительства | |
4 | Краткое описание планируемого вида деятельности, относящегося к реализации проекта | |
5 | Контактные данные (номера телефонов, адрес электронной почты) | |
6 | Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон) | |
7 | Место реализации представленного проекта |
Прошу предоставить грантовую поддержку и подтверждаю достоверность всей информации, предоставленной в заявке на участие в отборе.
Настоящим подтверждаю, что на момент подачи заявки не являюсь индивидуальным предпринимателем, а на рассмотрении уполномоченного органа не находится заявление о регистрации меня в качестве индивидуального предпринимателя, также не являюсь учредителем (участником) юридического лица, зарегистрированным ранее срока подачи заявки, или не буду являться таковым на момент окончания отбора, а также участник в полной мере соответствует требованиям пункта 14 Порядка предоставления грантов в форме субсидий из бюджета города Омска субъектам малого предпринимательства в целях стимулирования физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями, к осуществлению самостоятельной предпринимательской деятельности и повышения предпринимательской активности действующих субъектов малого бизнеса (далее - Порядок), не получал средства из бюджета города Омска в соответствии с иными муниципальными правовыми актами на цели, указанные в подпункте 1 пункта 2 Порядка.
Настоящим подтверждаю отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед муниципальным образованием городской округ город Омск Омской области.
Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, о подаваемой заявке, иной информации, связанной с соответствующим отбором.
Мне разъяснено, что предоставление недостоверных сведений и (или) документов влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на любом этапе отбора или на стадии реализации проекта.
"___" _______________ 20___ года
______________________________________ _________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Согласие на обработку персональных данных:
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю управлению
делами Администрации города Омска, находящемуся по адресу: город Омск,
улица Гагарина, дом 34, согласие на обработку моих персональных данных, то
есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение.
"___" _______________ 20___ года
_________________________
(подпись)
_______________