ЗАЯВКА на участие в отборе
Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя), претендующего на получение субсидии (далее - участник) | |||
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя участника (для юридического лица) | |||
Адрес (место нахождения юридического лица либо место жительства индивидуального предпринимателя) участника | |||
Почтовый адрес участника | |||
Вид субсидии, на который претендует участник | |||
Величина затрат, подлежащих возмещению (сумма субсидии) | |||
Контактное лицо | |||
Контактные телефоны: | |||
рабочий: | мобильный: | ||
факс: | E-mail: | ||
Банковские реквизиты | |||
ИНН/КПП | ОГРН | ||
Р/с | |||
К/с | БИК | ||
Средняя численность работников за предшествующий календарный год | |||
Предельное значение дохода, полученного от осуществления предпринимательской деятельности за предшествующий календарный год, определяемого в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируемого по всем осуществляемым видам деятельности и применяемого по всем налоговым режимам | |||
Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) | |||
Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства | |||
Увеличение среднесписочной численности работников в течение двенадцати месяцев, предшествующих месяцу подачи заявки, либо в течение срока осуществления деятельности, если он составляет менее чем двенадцать месяцев | |||
Соотношение среднемесячной начисленной заработной платы в расчете на одного работника в течение двенадцати месяцев, предшествующих месяцу подачи заявки, либо в течение срока осуществления деятельности, если он составляет менее чем двенадцать месяцев, к величине прожиточного минимума для трудоспособного населения в Омской области | |||
Рынки сбыта продукции (город Омск, Омская область, другие регионы, другие страны) | |||
Настоящим подтверждаю, что участник - юридическое лицо не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении его не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, участник не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, не получал средства из бюджета города Омска в соответствии с иными муниципальными правовыми актами на цели, указанные в пункте 4 Порядка предоставления субсидий из бюджета города Омска на возмещение затрат субъектам малого и среднего предпринимательства города Омска (далее - Порядок), а также участник в полной мере соответствует требованиям, изложенным в пункте 12 Порядка.
Вся информация, представленная в настоящей заявке и приложениях к ней, достоверна.
Гарантирую обеспечить создание новых рабочих мест в количестве _____.
Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике, о подаваемой заявке, иной информации, связанной с соответствующим отбором.
С условиями отбора участников и предоставления субсидии ознакомлен, их принимаю и с ними согласен.
Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель) | ||
(Ф.И.О.) | (подпись) |
"___" _______________ 20___ года
М.П. (при наличии)
Согласие на обработку персональных данных:
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю управлению
делами Администрации города Омска, находящемуся по адресу: город Омск,
улица Гагарина, дом 34, согласие на обработку моих персональных данных, то
есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение.
"___" _______________ 20___ года
Подпись ___________________
_______________