Территориальный орган | Организация социального обслуживания |
____________________________________ ____________________________________ (наименование территориального органа Минсоцполитики УР) Адрес: ______________________________ ____________________________________ Начальник: ____________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) М.П. | ____________________________________ ____________________________________ (наименование организации социального обслуживания) Адрес: ______________________________ ____________________________________ Директор: ____________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) М.П. |
Гражданин | ||
____________________________________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество) Адрес: ______________________________ ____________________________________ Банковские реквизиты: _______________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) |