Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области" (далее - Учреждение)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) заявителя)
_________________________________________
зарегистрированного(-ой) по адресу:
_________________________________________
_________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность):
серия _____________ номер _______________
кем выдан _______________________________
дата выдачи _____________________________
гражданство _____________________________
номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования
_________________________________________
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) представителя)
_________________________________________
зарегистрированного(-ой) по адресу:
_________________________________________
_________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность):
_________________________________________