"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 31.07.2012 N 103-н
Государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки Сахалинской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ НА ОПЛАТУ
ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
1. Заявитель
Фамилия | ||||
Имя | ||||
Отчество | ||||
Дата рождения | ||||
Пол | м | ж | ||
СНИЛС | ||||
Адрес регистрации | ||||
Адрес фактического проживания | ||||
N телефона | ||||
Гражданство | ||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | ||||
Серия | ||||
Номер | ||||
Дата выдачи | ||||
Кем выдан | ||||
Срок действия документа | ||||
Являюсь получателем (указывается сумма дохода за 6 месяцев, предшествующих шести месяцам обращения) <*>: | ||||
2. Представитель заявителя
Фамилия | ||||
Имя | ||||
Отчество | ||||
Дата рождения | ||||
Пол | ||||
СНИЛС | ||||
Адрес регистрации | ||||
Адрес фактического проживания | ||||
N телефона | ||||
Гражданство | ||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | ||||
Серия | ||||
Номер | ||||
Дата выдачи | ||||
Кем выдан | ||||
Срок действия документа | ||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | ||||
Серия | ||||
Номер | ||||
Дата выдачи | ||||
Кем выдан | ||||
Срок действия полномочий | ||||
4. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг
┌═‰
Являюсь (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ нанимателем
└═…
┌═‰
│ │ собственником
└═…
Расположенного по адресу:
Регион | |
Район | |
Населенный пункт | |
Улица | |
Дом | |
Строение | |
Корпус | |
Квартира |
5. О лицах, зарегистрированных совместно со мной по месту моего постоянного жительства, сообщаю следующее * (указываются все лица, совместно зарегистрированные):
N | ||
1. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
СНИЛС | ||
Документ, удостоверяющий личность (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан) номер, дата и наименование органа, составившего запись | ||
Дата рождения | ||
Гражданство | ||
Место жительства | ||
2. | и т.д. | |