Департамент социальной политики
аппарата администрации города
Южно-Сахалинска
________________________________
________________________________
(наименование организации,
ФИО заявителя, адрес,
номер телефона (при наличии),
электронный адрес (при наличии),
факс (при наличии))
Заявка
на обеспечение перевозки Пассажиров
специализированным транспортным средством (ТС)
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ФИО заявителя)
просит обеспечить перевозку ____________ чел. из числа ____________________
(указать (указать категорию
количество) граждан)
___________________________________________________________________________
в том числе инвалидов-колясочников ______ чел.
Цель поездки: _____________________________________________________________
(указать цель поездки в соответствии с Положением,
наименование мероприятия)
Маршрут: __________________________________________________________________
(указать места остановок)
Дата, время, место (адрес) прибытия ТС: ___________________________________
___________________________________________________________________________
Планируемое время использования ТС: с ______ час. до _____ час.
Контактное лицо (при наличии): ____________________________________________