ФОРМА
Фирменный бланк или Директору департамента
угловой штамп заявителя природных ресурсов и
(при наличии) охраны окружающей среды
Костромской области
Заявление
о внесении изменений (дополнений)
в лицензию на пользование недрами
На основании статьи 22 Закона Российской Федерации "О недрах" по
причине ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подробное пояснение возникших обстоятельств, существенно отличающихся
от тех, при которых была выдана лицензия на пользование недрами)
прошу внести следующие изменения (дополнения) в условия пользования
недрами, установленные лицензией на пользование недрами (серия ____________
номер _____________________ вид лицензии ________________________________),
выданной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование предприятия-заявителя)
для _______________________________________________________________________
(целевое назначение и вид работ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(краткая суть предложений по изменениям (дополнениям) с указанием причин)
Наименование и адрес заявителя:
______________________________________
(наименование, почтовый индекс,
______________________________________
______________________________________