ФОРМА
Фирменный бланк или Директору департамента
угловой штамп заявителя природных ресурсов и
(при наличии) охраны окружающей среды
Костромской области
Заявление
о выдаче дубликата лицензии на пользование недрами
___________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя)
ОГРН ___________________, ИНН ___________________, КПП ___________________,
адрес: ___________________________________________________________________,
является пользователем участка недр _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, координаты участка недр)
на основании лицензии ___________________ от "___" ____________________ г.,
выданной с целью __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лицензия утрачена _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать обстоятельства утраты лицензии)
На основании вышеизложенного просим выдать дубликат лицензии на
пользование недрами.
Приложения (при наличии):
1. ____________________________________________________________________
"___" __________ 20__ г. ___________ ______________________________________
(подпись) (расшифровка)
М.П. (при наличии)
Я, ___________________________________________________________________,