Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 10 июня 2021 года N 540
(введена приказом Департамента образования ЯНАО
от 10.06.2021 N 540)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ (на бланке заявителя)
Директору департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа | ||
(Ф.И.О.) | ||
от | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
руководителя лицензиата - юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата - юридического лиц/ индивидуального предпринимателя, физического лица) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о внесении изменений в реестр лицензий
(указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, | |||||||||
в том числе фирменное наименование лицензиата, | |||||||||
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) | |||||||||
(наименование лицензирующего органа) | |||||||||
Основной государственный регистрационный номер (юридического лица, индивидуального предпринимателя): | |||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика: | |||||||||
Прошу внести изменения в реестр лицензии в связи с: "<1>" | |||||||||
Номер телефона (факса) лицензиата: | |||||||||
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): | |||||||||
Дата заполнения | 20 | г. | |||||||
число | месяц | год | |||||||
(должность руководителя лицензиата - юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | (подпись руководителя лицензиата - юридического лица/ индивидуального предпринимателя, физического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата - юридического лица/индивидуального предпринимателя, физического лица) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата - юридического лица/ индивидуального предпринимателя, физического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата - юридического лица/индивидуального предпринимателя, физического лица) | ||
М.П. (при наличии) |
________________
"<1>" Основания для внесения изменений в реестр лицензий:
а) изменением места нахождения лицензиата - юридического лица на (указать новое место нахождения лицензиата - юридического лица);
б) изменением места жительства лицензиата - индивидуального предпринимателя на (указать новое место жительства лицензиата - индивидуального предпринимателя);
в) изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, почтового индекса на (указать новое данные географического объекта, улицы, площади или иной территории, нумерации, почтового индекса).