Об утверждении форм документов, используемых департаментом образования Ямало-Ненецкого автономного округа при лицензировании образовательной деятельности (с изменениями на 30 июля 2021 года) (утратил силу на основании приказа Департамента образования ЯНАО от 15.02.2022 N 103)

Директору департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа

(Ф.И.О.)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени индивидуального предпринимателя)

Соискатель лицензии:

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия

N

выдан

дата

месяц

год

кем выдан

просит предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности.

Место жительства:

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии:

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому

(которым) индивидуальный предприниматель намерен осуществлять образовательную деятельность, за

исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по основным

программам профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности при

использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

Идентификационный номер налогоплательщика:

Сведения о виде деятельности (ОКВЭД):

Основной

код

наименование

Дополнительный

код

наименование

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам дополнительного образования:

Общее образование

N п/п

Уровень образования

1

2

1.

2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

N п/п

Подвид

1

2

1.

2.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности:

Реквизиты заключения Управления государственной инспекцией безопасности дорожного движения УМВД России по Ямало-Ненецкому автономному округу установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств):

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

да/нет

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа:

да/нет

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе:

да/нет

Номер телефона (факса) соискателя лицензии:

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии):

Дата заполнения

20

г.

число

месяц

год

(подпись индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени индивидуального предпринимателя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)