Форма Заявки на проведение телемедицинской консультации
Данные о заявителе | ||||
1 <*> | Дата направления на консультацию | |||
2 <*> | Название лечебного учреждения | |||
3 <*> | Ф.И.О. леч. врача (специалиста) | |||
4 <*> | Специальность, должность | |||
5 <*> | Контактная информация | |||
Описательная часть | ||||
6 <*> | Цель консультации: (нужное отметить) | уточнение | ||
рекомендации по | ||||
возможность | ||||
7 <*>. | Вид консультации: (нужное отметить) | первичная | плановая | |
экстренная | ||||
повторная | плановая | |||
экстренная | ||||
8 <*> | Способ связи: (нужное отметить) | IP (указать адрес) | ||
E-mail (указать) | ||||
9 <*> | Специальность консультирующего | |||
10 | Ф.И.О. консультирующего | |||
11 | Вопросы к консультанту | |||
12 <*> | Желаемая дата и время проведения консультации | |||
Данные о больном | ||||
13 <*> | Ф.И.О. (личный код пациента в программе "МИС") | |||
14 <*> | Данные о работе пациента | |||
15 <*> | Адрес | |||
16 <*> | Диагноз | |||
17 <*> | Медицинская часть (История болезни, диагноз, краткий анамнез, данные) | |||