Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительного
образования муниципальными образовательными
учреждениями дополнительного образования
городского округа "Город Белгород"
Директору муниципального учреждения
дополнительного образования ______________
__________________________________________
(наименование учреждения)
__________________________________________
__________________________________________
(Ф.И.О. директора)
Фамилия заявителя
__________________________________________
Имя ______________________________________
Отчество _________________________________
Место регистрации:
Город ____________________________________
Улица ____________________________________
Дом ________ корп. _________ кв. _________
Телефон __________________________________
Паспорт: серия ___________ N ______________
Выдан ____________________________________
заявление
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата и место рождения, место фактического проживания)
____________________________________ в детское объединение/кружок/секцию
__________________________________ Вашего учреждения.
(наименование)
С Уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной
деятельности, дополнительными общеобразовательными программами и
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности муниципального учреждения дополнительного образования, режимом
работы, правами и обязанностями обучающихся _______________________________
(наименование учреждения
дополнительного образования)
____________________________ ознакомлен(а).
О принятом решении прошу сообщить мне по телефону, по почте, на адрес
электронной почты (нужное подчеркнуть).
____________________________ "___" ______________ 20___ года
(подпись)
Я, __________________________________________________________________,
(ФИО полностью)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
паспорт N ______________________ выдан (кем и когда) ______________________