О внесении изменений в постановление Правительства области от 31 августа 2015 года N 717

АНКЕТА

заявителя на предоставление Субсидии на реализацию

инновационных проектов малых инновационных

предприятий области

1. Полное наименование (в соответствии с учредительными документами):

.

2. ИНН

.

ОГРН

.

3. Сведения о руководителе:

.

(должность, Ф.И.О. полностью)

4. Сведения о членах коллегиального исполнительного органа, лице исполняющем

функции единоличного исполнительного органа:

.

(должность, Ф.И.О. полностью)

5. Сведения о главном бухгалтере:

.

(должность, Ф.И.О. полностью)

6. Штатная численность:

чел.

7. Место нахождения (юридический адрес):

.

     (индекс, область, район, населенный пункт, улица, дом)

Фактический адрес:

(индекс, область, район, населенный пункт, улица, дом)

Телефон:

;

факс:

;

адрес электронной почты:

.

8. Договор: N

от

20__ года, заключенный с Фондом

содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере по программе "Старт" (копия прилагается).

9. Стадия реализации инновационного проекта на конец отчетного года (выбрать один вариант):

изготовление опытного образца;

испытание опытного образца;

получение промышленного образца;

изготовление опытной партии;

изготовление и реализация готовой продукции.

10. Объем запрашиваемой Субсидии, тыс. рублей: ______________________________.

11. Расходы на реализацию инновационного проекта:

Наименование расходов

Расходы на реализацию инновационного проекта из средств заявителя, тыс. рублей <1>

Затраты на приобретение оборудования

Затраты на приобретение сырья и (или) материалов, используемых при выполнении НИОКР в соответствии с техническим заданием к проекту

Затраты на приобретение комплектующих изделий для изготовления опытных образцов или макетов изделий в соответствии с техническим заданием к проекту

затраты на услуги сторонних организаций по проведению работ, связанных с оформлением прав на интеллектуальную собственность,

в том числе:

- патентные исследования на технический уровень и патентную чистоту

- оформление документов на регистрацию патентов на изобретение, промышленный образец, полезную модель, секреты производства (ноу-хау)

- оформление документов на регистрацию программ для ЭВМ

Прочие расходы, непосредственно связанные с выполнением НИОКР,

в том числе:

- платежи за аренду оборудования

- платежи за аренду помещения

- расходы на бухгалтерское обслуживание в случае отсутствия на предприятии бухгалтера

- расходы на транспортные услуги по доставке сырья и материалов, если они не вошли в стоимость сырья и материалов

ИТОГО

--------------------------------

<1> Указывается сумма в соответствии с прилагаемыми документами, подтверждающими фактически понесенные затраты.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     (руководитель (уполномоченное лицо) заявителя)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"__"________ 20__ года

М.П. (при наличии)".