Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Проведение технического осмотра самоходных машин и других видов техники"

В ________________________________________________________________________

(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора)

От _______________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)

индекс: ______________________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица, либо адрес местонахождения его обособленного подразделения

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Тел.:

ОГРНИП:

ИНН:

ЗАЯВЛЕНИЕ

на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу провести технических осмотр (ТО) самоходной машины и других видов техники (далее - машины), в количестве _____ ед., согласно приложению, к настоящему заявлению: ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код _______________ серия _______________ номер _______________

Год выпуска ______________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) _____________________;

номер двигателя ___________________________________________

Квитанция об уплате госпошлины N ________ от "__" ________ 20__ г.

Сумма ______________________________________________ рублей.

Документы, подтверждающие право собственности:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Платежное поручение об уплате госпошлины N ___ от "__" ________________ 20__ г.

Сумма _____________________________________________ рублей.

Информация о проведении ТО машины

Заполняется заявителем:

ТО машины прошу провести по адресу:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Дата осмотра: "__" __________ 20___ г.

Время осмотра: _______________________

ТО машины доверяется провести:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

__________________________________________________________________________

________________________

(контактный телефон)

_________

(подпись)

_____________

(фамилия, инициалы руководителя организации)

____________________

(дата, месяц, год)

М.П.

ТО машины провел:

______________________

(подпись)

________________________

(фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

свидетельство о прохождении технического осмотра: в количестве: _________ шт.

акт технического осмотра: в количестве: _________ шт.

_______________________

(должность)

______________________

(подпись)

________________________

(фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления

Дата: "__" __________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора: _______________________ Подпись: _______________________