Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Проведение технического осмотра самоходных машин и других видов техники"

В ________________________________________________________________________

(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора)

От _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца)

Тел.:

ОГРНИП:

ИНН:

Адрес: ____________________________________________________________________

(адрес места проживания физического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу провести технических осмотр (ТО) самоходной машины и других видов техники (далее - машины), в количестве _____ ед., согласно приложению, к настоящему заявлению: ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код _______________ серия _______________ номер _______________

Год выпуска ______________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) _____________________;

номер двигателя ___________________________________________

Квитанция об уплате госпошлины N ________ от "__" ________ 20__ г.

Сумма ______________________________________________ рублей.

Документы, подтверждающие право собственности:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Информация о проведении ТО машины

Заполняется заявителем:

ТО машины прошу провести по адресу:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Дата осмотра: "__" __________ 20___ г.

Время осмотра: _______________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление

__________________________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

__________________________________________________________________________

(почтовый адрес)

__________________________________

(телефон)

__________________________________

(адрес электронной почты)

Подпись ________________________

__________________________________

(расшифровка подписи)

Дата ___________________________

ТО машины доверяется провести:

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности, контактный телефон)

__________________________________________________________________________

ТО машины провел:

______________________

(подпись)

________________________

(фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

свидетельство о прохождении технического осмотра: в количестве: _________ шт.

акт технического осмотра: в количестве: _________ шт.

_______________________

(должность)

______________________

(подпись)

________________________

(фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления

Дата: "__" __________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора: _______________________ Подпись: _______________________