В ________________________________________________________________________ (полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора) От _______________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица) индекс: ______________________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица, либо адрес местонахождения его обособленного подразделения __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | |||
Тел.: | ОГРНИП: | ИНН: | |
ЗАЯВЛЕНИЕ на технический осмотр самоходной машины и других видов техники Прошу провести технических осмотр (ТО) самоходной машины и других видов техники (далее - машины): ___________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование, марка машины) Государственный регистрационный знак: код _______________ серия _______________ номер _______________ Год выпуска ______________________________ Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) _____________________; номер двигателя ___________________________________________ Документы, подтверждающие право собственности: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Платежное поручение об уплате госпошлины N ________ от "__" _________ 20__ г. Сумма __________________________________________________ рублей. | |||
Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: ТО машины прошу провести по адресу: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Дата осмотра: "__" __________ 20___ г. Время осмотра: _______________________ | |||
ТО машины доверяется провести: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) __________________________________________________________________________ | |||
________________________ (контактный телефон) | _________ (подпись) | _____________ (фамилия, инициалы руководителя организации) | ____________________ (дата, месяц, год) |
М.П. | |||
ТО машины провел: | ______________________ (подпись) | ________________________ (фамилия, инициалы) | |
По результатам ТО машины получено: | |||
свидетельство о прохождении технического осмотра: серия _________ ________________ номер; | |||
акт технического осмотра: серия _________ номер ________________. | |||
_______________________ (должность) | ______________________ (подпись) | ________________________ (фамилия, инициалы) | |
Отметка о принятии заявления Дата: "__" __________ 20__ г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора: _______________________ Подпись: _______________________ |