В ________________________________
(наименование территориального
__________________________________
управления (отдела) социальной
__________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении расходов на оплату единовременной установки квартирного проводного телефона
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество без сокращений, дата рождения)
адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
__________________________________________________________________________,
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
телефон: __________________
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(вид документа)
серия _____________________ номер _________________________________________
кем выдан _________________________________________________________________
дата выдачи ______________
---------------------------------------------------------------------------
заполняется в случае представления интересов гражданина, имеющего право на
возмещение расходов на оплату установки квартирного проводного телефона,
третьим лицом
представляю интересы гражданина ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина, чьи интересы
представляются)