"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Регистрация многодетной семьи
(учет в составе многодетной семьи)"
Руководителю
_________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
_________________________________________________
учреждения Омской области, находящегося в ведении
_________________________________________________
Министерства труда и социального
_________________________________________________
развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ о регистрации многодетной семьи
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства и номер телефона (при наличии))
дата регистрации ______________________.
Дата рождения | Место рождения | Гражданство | |||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||
Вид | Номер (серия) | ||||||
Кем выдан | Дата выдачи | ||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии): | |||||||
прошу зарегистрировать мою многодетную семью и учесть в ее составе:
N | Фамилия, имя, отчество | Степень родства (статус) | Дата рождения, гражданство | Адрес места жительства, дата регистрации | Документ, удостоверяющий личность | ||
Вид | Номер (серия) | Кем и когда выдан | |||||
Период регистрации многодетной семьи в других органах социальной защиты
населения:
с _____________ 20__ года по _____________ 20__ года в ____________________
__________________________________________________________________________,
(наименование органа социальной защиты населения)