МАРШРУТНЫЙ ЛИСТ (ФОРМА) для подтверждения расходов по использованию транспорта
(автомобиль марки ____________________)
для осуществления полномочий депутата Пермской городской Думы
____________________________________________________________
Дата | Маршрут следования | Цель поездки, мероприятие | Пробег, км | Расход топлива, литр | Сумма, руб. | |
Пункт отправления, время отправления | Пункт назначения, время прибытия | |||||
ИТОГО: | ||||||
Подтверждаю, что представленные мною данные являются достоверными.
Депутат Пермской городской Думы
__________/______________/
"____" ___________20_____