УТВЕРЖДАЮ Председатель Пермской городской Думы ___________________________________ "___" ____________ 20 __ г. | Председателю Пермской городской Думы ___________________________ | ||
месяц | год | от депутата Пермской городской Думы ___________________________ | |
ОТЧЕТ (ФОРМА) о фактически произведенных расходах, связанных с осуществлением полномочий депутата Пермской городской Думы, за _____________ 20___ | |||
месяц | год | ||
На осуществление депутатской деятельности мною в соответствии с решением Пермской городской Думы от 25.03.2014 N 74 "Об утверждении Положения о гарантиях деятельности, запретах, ограничениях и обязанностях депутата Пермской городской Думы при осуществлении им своих полномочий" произведены следующие расходы в _____________ 202___ года: (месяц) | |||
N п/п | Направление расходов | Прилагаемые отчетные документы, подтверждающие расходы (наименование, номер, дата документа) | Сумма, руб. |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
ИТОГО: |
Прошу возместить расходы в сумме _________________________ рублей ____________ копеек. Подтверждаю, что представленные сведения о произведенных расходах являются достоверными. |
Депутат Пермской городской Думы __________/______________/ |
"____" ___________ 20____ |