Приложение N 1
к Порядку
предоставления ежемесячной
социальной выплаты опекунам
совершеннолетних граждан,
признанных судом недееспособными
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области" (далее - ГКУ ЦСПСО)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) опекуна)
________________________________________
проживающего(ей) по адресу:
________________________________________
паспорт (иной документ,
удостоверяющий личность):
серия ___________ номер ________________
кем выдан ______________________________
дата выдачи ____________________________
реквизиты документа, подтверждающего
установление опеки
(наименование, номер,
дата выдачи, кем выдан)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования
________________________________________
телефон (для СМС-информирования) _______
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) доверенного лица)