Министерство: Заявитель:
__________________________________ ___________________________________
(наименование) (фамилия, имя, отчество)
__________________________________ ___________________________________
__________________________________ ___________________________________
(юридический адрес) (паспортные данные)
___________________________________
______________ _________ _________ ___________________________________
(наименование (подпись) (фамилия, ___________________________________
должности) имя, (адрес проживания фактический и по
отчество) месту регистрации, номер телефона)
"___" ____________ 20___ г.
_________ _________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П. "___" _____________ 20___ г.