Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Мурманской области по предоставлению государственной услуги "Возмещение расходов на оплату стоимости проезда в противотуберкулезный санаторий и обратно"

Гражданин (ка) __________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающему (ей) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

Категория: _______________________________________________________________

Номер карточки учета _____________________________________________________

Возместить расходы на оплату стоимости проезда в противотуберкулезный санаторий и обратно в размере:

Руководитель Учреждения

____________________/

__________________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Должностное лицо Учреждения, ответственное за подготовку проекта решения

____________/

_______________/

___________

(подпись)

(расшифровка подписи)

(дата)

Должностное лицо Учреждения, ответственное за экспертизу документов

____________/

_______________/

___________

(подпись)

(расшифровка подписи)

(дата)